Prevenzione delle patologie delle mucose orali. Stomatiti dalla nascita all’adolescenza

Introduzione

Le mucositi del cavo orale vengono indicate con il termine di stomatiti. Per lesioni della mucosa orale si intendono da un punto di vista semeiotico:

lesioni bianche rimovibili e non rimovibili, mono e/o bilaterali
ulcere singole e multiple
neoformazioni
lessioni rosso-blu.

Da un punto di vista eziopatogenetico, possono essere distinte nei seguenti gruppi:

Infettive da :

miceti (Candida)
virus (HSV, HBV, EBV, Coxackie)
batteri (TBC, sovra infezioni stafilococciche)

non infettive :

traumatiche
immunomediate (afta)
farmacoindotte (chemio-radioterapia, cortisonici, antibiotici, antiepilettici)
neoplastiche (linfomi)

idiopatiche e congenite

lingua a carta geografica
lingua plicata e scrotale
epidermolisi
schisi

Dette lesioni possono colpire tutti i distretti del cavo orale del bambino in diverse percentuali: labbra, dorso e bordo della lingua, mucosa geniena, vestibolo, gengiva, commissura labiale, palato duro e pavimento (Shulman, 2005). Dalla letteratura, a differenza che nell’adulto, non si evince una prevalenza riconosciuta per ogni alterazione della mucosa, a causa dell’assenza di protocolli diagnostici standardizzati e, quindi, dell’utilizzo di metodologie d’indagine diversamente applicate in vari studi (Rioboo- Crespo 2005; Shulman, 2005; Bessa, 2004; Furlanetto, 2006; Tomlinson, 2007). Per tale ragione il management delle stomatiti in età pediatrica è più complicato.

Per definire il livello di rischio di stomatite sono stati identificati tre gruppi di condizioni:

patologie sistemiche e disabilità
terapie farmacologiche
stato socio-ambientale del bambino (abitudini viziate, ortodonzia, sport …)

Raccomandazioni

In caso di pazienti affetti da malattie sistemiche che comportino un coinvolgimento diretto delle mucose orali o conseguente a terapia della patologia primaria, si raccomandano un adeguato controllo dietetico/farmacologico (vedi tabella 1), l’incremento della motivazione all’igiene orale personale con coinvolgimento forte di genitori e personale di supporto, controlli periodici da un odontoiatra pediatrico e/o dall’igienista dentale.

Acido folico Stomatite, glossite Analgesici,antispastici, anticolinergici Xerostomia Anestetici locali (lidocaina) Stomatite, ulcere Antibiotici a largo spettro Candidosi, stomatite, glossite, lingua nigra, iperplasia gengivale (eritromicina) Anticoagulanti, antitrombotici Sanguinamento, ulcere Anticonvulsivanti Mucose orali pigmentate Antiemetici Xerostomia Antiepilettici, anticonvulsivanti Eritema multiforme, glossite, aumento volume gengivale, lingua pigmentata, ulcere, iperscialia Antimalarici,antiprotozoari, antielmintici Pigmentazioni mucose, ulcere, xerostomia Antimicotici Batteriemie orali Antiplastici (chemioterapici) Stomatite, ulcere, mucosite Antistaminici Stomatite, ulcere Antivirali Stomatite Broncodilatatori, antiasmatici Xerostomia, ulcere Clorexidina Pigmentazioni mucose, glossite Cortisonici Candidosi, glossite, stomatite Diuretici Ulcere, xerostomia, stomatite FANS- antipiretici Stomatiti, ulcere, eritema multiforme Ferro Pigmentazioni mucose, lingua nigra Immunosopressori, immunomodulatori (Ciclosporina) Glossite, gengivite, aumento volume gengivale, afte, ulcere, candidosi Mucolitici Xerostomia Narcotici Xerostomia Neurolettici, antipsicotici Xerostomia, glossite, stomatite aftosa, ulcere, candidosi Sali di Litio Ulcere, stomatite, xerostomia, iperplasia gengivale Sedativi della tosse(codeina) Xerostomia, eritema multiforme Tallio Pigmentazioni gengivali blu Trattamenti HIV Pigmentazioni scure mucose, ulcere, cheilite Vitamina A Cheilite

Patologie sistemiche e disabilità

Malattia Celiaca
La malattia celiaca (MC) è una enteropatia dovuta ad un’intolleranza al glutine geneticamente determinata (HLA di classe II, soprattutto DQ2 e DQ8), in cui possono essere presenti lesioni ulcerative ricorrenti della mucosa orale (SAR) (Valletta, 2000). In letteratura, l’associazione tra SAR (Stomatite aftosa ricorrente-ulcere della mucosa orale non cheratinizzata) e MC è molto dibattuta. Studi recenti hanno dimostrato che non esiste una differenza statisticamente significativa tra prevalenza della SAR in soggetti affetti da celiachia e soggetti sani, tuttavia più di un terzo dei pazienti affetti da SAR presenta forme di celiachia atipiche sottese al quadro clinico (Sedghizadeh, 2002; Aydemir, 2004; Bucci, 2006; Olszewska, 2006) che regrediscono in regime dietetico privo di glutine. Pertanto, ogni paziente in età pediatrica con una storia clinica di SAR dovrebbe essere indagato per MC.
Diabete
Il diabete mellito è un disturbo metabolico caratterizzato da una persistente instabilità del livello glicemico del sangue dovuta ad una ridotta produzione di insulina (Felea, 2004). A livello del cavo orale, comporta una maggior suscettibilità a gengiviti e parodontopatia (Oh, 2002; Arrieta Blanco et al., 2003; Luczaj-Cepowicz et al., 2006) a causa di alterazioni della funzione dei leucociti polimorfonucleati, del metabolismo del collagene e dell’incremento della espressione di interleuchine 1-6 (Duarte et al., 2007), oltre che ad alterazioni della composizione e produzione salivare (Lopez et al., 2003). Tali manifestazioni sono più frequenti e severe in caso di pazienti scompensati o con uno scarso livello di igiene orale (Twetman et al., 2002). Inoltre, in alcuni studi è stato rilevato che i bambini diabetici sono suscettibili di candidosi orali pseudomembranose indotte dallo squilibrio dell’ecosistema orale e dalla xerostomia (Guggenheimer, 2000).
Epilessia
L’epilessia non è di per sé un fattore scatenante stomatiti, ma la terapia somministrata a pazienti affetti da epilessia può essere causa di: -aumento del volume gengivale, con conseguente aumento del solco parodontale, difficoltà nelle manovre di igiene orale e quindi infiammazione gengivale ed eventuale parodontopatia (Thomason, 1992; Prasad, 2002); la severità delle manifestazioni gengivali è dose dipendente (Majorana, 1997); -stomatite aftosa ricorrente (Scully et al. ,1998); -rari casi di eritema multiforme (sindrome di Stevens-Johnson/Lyell)(Tsaj, 1998; Dunn,1999). Inoltre, durante attacchi epilettici è possibile riscontrare lacerazione da trauma a carico della lingua e della mucosa geniena.
Asma
L’asma è una delle patologie croniche più diffuse. Essa, di per sé, non si correla a specifiche lesioni orali, ma è stato dimostrato che la prolungata profilassi o terapia con steroide topico per via inalatoria può danneggiare la barriera della mucosa orale e alterare l’ecosistema orale, predisponendo a candidosi orofaringea (Epstein et al., 1986; Prentice, 1989). Inoltre, alcuni farmaci, in associazione alla prolungata respirazione orale, possono indurre xerostomia. (Ellepola Anb, 2001). I pazienti sottoposti a terapia inalatoria steroidea devono sciacquare la bocca con acqua dopo ogni trattamento.
Reflusso gastroesofageo
Il reflusso gastro-esofageo, permettendo il passaggio di acidi gastrici a livello esofageo, può comportare un abbassamento del pH orale. Questo determina erosioni dentali, disgeusia, disfagia ed eritema diffuso delle mucose. Tali condizioni si verificano anche in caso di piccoli pazienti affetti da patologie caratterizzate da vomito ricorrente (anoressia e bulimia nervose) (Caruso, 2006; Ersin, 2006; Semeniuk, 2007).
Nefropatie
In pazienti affetti da insufficienza renale acuta o cronica può manifestarsi una stomatite uremica, caratterizzata da placche bianche iperchertatosiche multiple di aspetto simil- leucoplasico e lesioni ulcerative ricoperte da pseudomembrane. Possono essere associati xerostomia, bruciore, alitosi e sovrainfezioni batteriche, virali e fungine. Le lesioni tendono a regredire con il miglioramento del quadro clinico renale (Leao et al., 2005; Antoniades et al., 2006; Hamid et al., 2006)
Immunodeficienza primitive (IP)
Le I.P. si classificano sulla base del difetto immunitario principale e sono molto rare. Le più gravi sono spesso letali e richiedono il trapianto di midollo. La maggior parte delle I.P. nei bambini si accompagnano a manifestazioni orali come ulcere (facilmente infettabili), gengiviti, parodontopatie e candidosi. La più comune tra le immunodeficienze primitive è la carenza selettiva di IgA, la cui prevalenza nella popolazione generale è di circa 1 su 600. La mancanza della cosiddetta “vernice antisettica” delle mucose predispone a infezioni ricorrenti delle vie respiratorie e digerenti, malattie allergiche e malattie autoimmuni. A livello della mucosa orale, tale carenza comporta una maggior suscettibilità a sviluppare ulcere orali (Scully et al., 2003).
Immunodeficienze secondarie: AIDS/HIV
A causa della diminuizione di linfociti T CD4+, il paziente sieropositivo per HIV o in fase di AIDS conclamato è fortemente soggetto a stomatiti di origine micotica, virale o batterica (Challacombe e Naglik, 2006). La candidosi orale associata a HIV virus si presenta frequentemente anche nelle fasi iniziali della malattia, come patina bianca asportabile diffusa a tutto il cavo orale, con particolare coinvolgimento del palato e della lingua (Aleva et al., 2007). Non trattare tali lesioni contribuisce ad aumentare la morbilità associata all’AIDS (Pienaar, 2006): in questo caso si rischia di favorire l’instaurarsi di una esofagite da Candida spp. Prima di inizare un trattamento antimicotico, è indispensabile identificare l’agente eziologico responsabile della candidosi; questo permette di impostare una terapia mirata e di evitare l’insorgenza di farmacoresistenza. La terapia topica non è adeguata in questi pazienti. Le infezioni virali sono dovute soprattutto al gruppo dei virus erpetici (HHV-8, HSV-1, HZV), citomegalovirus (CMV), Epstein Barr virus (EBV). Tra questi, l’HSV-1 si manifesta con ulcere localizzate su lingua, palato duro e gengiva (Grando et al., 2005; Miller et al., 2006): inizialmente l’infezione risponde bene alla terapia, per diventare poi sempre più resistente ed aggressiva. L’HZV, raro nel bambino sano, può essere segno precoce di AIDS nel bambino sieropositivo. Anche il papilloma virus (HPV) può dar luogo a lesioni orali: queste appaiono verrucose e risultano sensibili alla podofillina e alla crioterapia. Le infezioni batteriche orali provocano per lo più gengiviti, intenso eritema e parodontopatia (Aas et al., 2007).
Disabilità
Nei pazienti disabili (disordini psicomotori, malattie mentali e sindromiche) i problemi a carico del cavo orale sono essenzialmente dovuti alla scarsa igiene orale, che spesso si traduce in un aumento di carie dentarie, gengiviti, parodontiti e infezioni orali. Questa condizione è essenzialmente dovuta ad una limitata collaborazione da parte di questi pazienti nelle normali manovre di igiene orale, alla difficoltà durante la masticazione e alla dieta (cibi frullati, edulcorati, appiccicosi…) (Lee et al., 2004; Almomani, 2006). Inoltre, molti di questi pazienti sono soggetti a continui traumatismi delle mucose orali (lingua, labbra, mucosa geniena) involontari e non, che spesso vanno incontro a sovrainfezione (batterica e micotica) (Scully, 2002; Ribeiro, 2006). Nei bambini con disabilità si raccomanda di incrementare l’igiene orale domiciliare con il coinvolgimento consapevole dei genitori e del personale di supporto, unitamente a controlli periodici regolari dall’odontoiatra pediatrico e/o dall’igienista dentale.

Terapie farmacologiche

Antibiotici, antinfiammatori non steroidei, steroidi, vasodilatatori, antiepilettici, immunosoppressori. Numerose terapie farmacologiche, utilizzate in età pediatrica, soprattutto se di lunga durata, possono indurre alterazioni della flora batterica orale con conseguente sviluppo di micosi opportunistiche come la candidosi (spesso associata a disfagia) e ulcerazioni di varia severità (Bessa, 2004). Inoltre, alcuni farmaci come antiepilettici e immunosoppressori, possono agire direttamente sui tessuti gengivali, favorendo aumenti del volume gengivale e parodontopatie. Alcune categorie di farmaci in soggetti predisposti possono indurre reazioni allergiche o immuno-mediate (eritema multiforme- S. di Stevens-Johnson) (Callen, 2007) con severo coinvolgimento delle mucose orali e periorali (lesioni atrofiche, erosivo-ulcerative, pseudomembranose e crostose).

Terapie anti neoplasiche

Le stomatiti sono una comune complicanza delle terapie antiblastiche (Rubinstein, 2004; Schubert, 2007), conseguente ad una loro azione diretta sulle mucose orali e gastro intestinali (mucositi tossiche) oppure indiretta, secondaria all’immunodepressione (mucositi infettive). La Multinational Association of Supportive Care in Cancer and International Society for Oral Oncology e l’American Academy of Pediatric nel 2005 hanno proposto Linee Guida finalizzate alla prevenzione e terapia delle mucositi orali e gastrointestinali: esse enfatizzano l’approccio multidisciplinare, allo scopo di ridurre la sintomatologia e controllare le sovrainfezioni. Il dolore correlato alle mucositi può esser controllato con analgesici topici e agenti non steroidei (benzidamina) (Epstein, 2004; Rubenstein, 2004; Keefe e Schubert, 2007). Le mucositi infettive sono riconducibili a infezioni micotiche, batteriche e virali (Epstein, 2004; Sepulveda, 2005) e si sviluppano frequentemente soprattutto in caso di prolungati stati di severa neutropenia.

Per i pazienti oncologici è raccomandata la consulenza dell’odontoiatra pediatrico prima, durante e dopo la terapia.

Quando una lesione ulcerativa o bianca non regredisce dopo terapia o rimozione di cause locali o reattive e dopo un attento monitoraggio di 14 giorni, inviare il paziente all’odontoiatra pediatrico/stomatologo.

Stato socio-ambientale

Trattamento ortodontico
I bambini in trattamento con apparecchi ortodontici fissi o removibili sono a rischio di sviluppare lesioni a carico delle mucose orali. Spesso in corrispondenza di porzioni dell’apparecchio stesso (decubiti) o in seguito a episodi traumatici (trauma occasionale o iatrogeno) con manifestazione clinica riconducibile a ulcere, mucoceli, ipertrofia e ipercheratosi (Ozcelik, 2005). Sono stati riportati casi di gengivite e parodontite in bambini con ortodonzia fissa (Kvam, 1987), ulcere su gengiva aderente (Spencer, 1999) in pazienti con presidi ortodontici linguali, tasche e gravi compromissioni parodontali indotte dall’uso di elastici in corso di trattamento ortodontico (Fiukbeiner, 1997; Harrington, 2007) e lesioni da decubito con possibilità di sovra-infezione secondaria (granuloma piogenico della lingua). L’uso di apparecchi ortodontici può essere causa di aumento del volume gengivale e/o recessione gengivale (Mew, 1994); inoltre, alcuni Autori documentano un’avvenuta modificazione del biofilm e dell’ecosistema orale indotti dalla presenza di apparecchiature ortodontiche nel cavo orale (Naranjo, 2006; Leung, 2006). In caso di stomatite da Candida spp legata all’uso di apparecchi ortodontici, i pazienti devono curarne la pulizia in maniera accurata e, se possibile, toglierli durante la notte e nel corso del trattamento farmacologico. Può essere impiegato miconazolo in gel orale o, in alternativa, nistatina (in pastiglie da sciogliere lentamente in bocca) o compresse di amfotericina. Sono state documentate manifestazioni orali indotte da intolleranza o allergia al nichel contenuto negli apparecchi ortodontici.(Counts, 2002)
Attività sportiva
I bambini che praticano sport sono più a rischio di patologie delle mucose orali (Amy, 2005; Cornwell, 2005), riconducibili a eventi traumatici del distretto dento-facciale. Infatti, lesioni come ematomi, lacerazioni e abrasioni spesso sono dirette conseguenze di un trauma dento- facciale accaduto durante esercizio fisico, allenamento o gara (McGregor, 1994; Wadhwani, 2000; Pasini, 2006). Vi sono sport a maggior rischio per eventi traumatici, soprattutto sport da contatto, nei quali è consigliato l’uso di protezioni particolari (es. i paradenti) (Caglar, 2005; Finch, 2005; Knapik, 2007. Le lesioni più frequenti a carico delle mucose orali si verificano a carico di labbro, fornice, gengive e lingua e possono essere causate direttamente dal trauma e/o dalle procedure iatrogene (splintaggi rigidi, suture, ecc) (Pasini, 2006).
Abitudini viziate
Le abitudini viziate (alterazioni comportamentali quali succhiarsi le dita, labbra, guance, capelli, oggetti esterni, piercing) e difetti della respirazione (respirazione orale), parafunzioni (bruxismo), onicofagia, abitudini alimentari incongre (Barbería, 2006) determinano modificazioni sia funzionali, sia morfologiche del cavo orale. Se le abitudini viziate si protraggono in modo costante nel tempo, possono determinare, oltre ad alterazioni a carico dell’articolazione temporo-mandibolare e alle più note malocclusioni, lesioni a carico delle mucose orali (morsicatium buccarum) quali ulcerazioni traumatiche, recessioni gengivali (onicofagia, piercing), sovrainfezioni batteriche e micotiche (De Moor, 2000; Er, 2000).

Liberamente tratto e modificato dalle Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva.